Պրոկալցիտոնին - Իմունոլոգիական

Միջազգային անվանում (հապավում). Procalcitonin (PCT)

Նկարագրություն

Պրոկալցիտոնինի ​թեստը (PCT) կիրառվում է բակտերիալ վարակները բորբոքման այլ պատճառներից տարբերակելու, ինչպես նաև բակտերիալ վարակի ծանրության աստիճանը գնահատելու, հակաբիոտիկներով բուժման մեկնարկի կամ ավարտի ցուցումները ճշտելու համար:

Պրոկալցիտոնինը 116-ամինաթթվային պեպտիդ է, որը հայտնագործվել և նկարագրվել է որպես կալցիտոնինի (CTN) նախորդող նյութ` հորմոն, որն արտադրվում է վահանաձև գեղձի հարֆոլիկուլյար բջիջների կողմից և մասնակցում կալցիումի փոխանակության կարգավորմանը): PCT-ից կալցիտոնին առաջանում է վահանաձև գեղձի С-բջիջներում՝ ի պատասխան արյան մեջ կալցիումի մակարդակի բարձրացման: Այս գործընթացների ընթացքում PCT-ն արյան հուն չի մտնում և գործնականում ամբողջապես փոխակերպվում է կալցիտոնինի:

Առողջ մարդկանց արյան մեջ PCT առկա է միայն հետքային քանակներով՝ եկած վահանաձև գեղձից: PCT-ի նվազագույն քանակներ նաև առկա են թոքերի նեյրոէնդոկրին հյուսվածքում:

Պրոկալցիտոնինի թեստի օգտակարությունը

PCT թեստն օգտագործվում է բակտերիալ վարակները բորբոքման այլ պատճառներից տարբերակելու համար: Այն նաև կարող է բժիշկներին օգտակար լինել բակտերիալ վարակի ծանրության աստիճանը գնահատելիս, հակաբիոտիկներով բուժման մեկնարկի կամ ավարտի ցուցումները ճշտելիս:

Հայտնաբերվել է, որ ծանր համակարգային բորբոքման ժամանակ, որը գլխավորապես կապված է բակտերիալ վարակների հետ, արյան մեջ PCT-ի մակարդակը կտրուկ բարձրանում է: Ընդ որում, PCT-ի նման բարձրացումը կարող է նորմալ արժեքներին գերազանցել տասնյակ, հարյուրավոր և անգամ հազարավոր անգամներ: Բակտերիալ սեպսիսի ժամանակ PCT-ի մեծ քանակներ արտադրվում են վահանաձև գեղձին չպատկանող տարբեր հյուսվածքներում (գրանցված է թիրեոիդէկտոմիայից հետո պացիենտների շրջանում):

Ընդ որում, նման դեպքերում կալցիտոնինի մակարդակը չի փոփոխվում: Տարբեր հյուսվածքներում PCT-ի առաջացման համար որպես խթանիչ կարող են հանդիսանալ բակտերիալ պատի լիպոպոլիսախարիդները, բակտերիաների արտադրած թույները (տոքսիններ), ինչպես նաև բորբոքման տարբեր մեդիատորները, ինչպիսիք են ինտերլեյկին-6-ը, ուռուցքի նեկրոզի ալֆա գործոնը (TNF) և այլն:

Արյան մեջ շրջանառող PCT-ի մակարդակի բարձրացում կարող է նկատվել բակտերիալ խթանիչների ազդեցությունից հետո արդեն 2-4 ժամվա ընթացքում, երբ հայտնաբերվում է սովորական 0,1 նգ/մլ մակարդակը գերազանցող կտրուկ աճ՝ մինչև ծանր սեպսիսին և սեպտիկ շոկին բնորոշ մի քանի հարյուր նգ/մլ: PCT-ի մակարդակն իր առավելագույն պլատոյին հասնում է 6-12 ժամվա ընթացքում՝ մնալով այդ արժեքների վրա մինչև 48 ժամ, որից հետո վարակի կառավարելի դառնալու պայմաններում սկսում է իջնել իր նախնական արժեքներին մի քանի օրվա ընթացքում (PCT-ի կիսահեռացման պարբերությունը մոտ 24-30 ժամ է):

PCT-ի թեսռն ի սկզբանե կիրառվել է վերակենդանացման և ինտենսիվ թերապիայի բաժանմունքներ ընդունված հիվանդների շրջանում՝ որպես ծանր սեպսիսի և սեպտիկ շոկի զարգացման ռիսկի գնահատիչ: Այս թեստն ավելի ինֆորմատիվ է, երբ օգտագործվում է դինամիկայի մեջ, ուստի, վարակի վաղ փուլերում նպատակահարմար է թեստը կրկնել 6-24 ժամվա ընթացքում: Բավարար կարճ կիսահեռացման պարբերություն ունենալը թույլ է տալիս արագ վերահսկել PCT-ի մակարդակի կրճատումը հիվանդի վիճակի բարելավմանը զուգընթաց, որը հիմք է տալիս դրական ելքի գնահատման համար (օրինակ՝ 4 օրվա ընթացքում առավելագույն արժեքից ավելի քան 80%-ոց նվազեցումը):

Ներկայում թեստի կիրառման ոլորտն ընդլայնվել է: Կլինիկական հետազոտություններով կուտակվել են տվյալներ այն մասին, որ, որպես մարկեր PCT-ը նպատակահարմար է կիրառել նաև սուր շնչառական վարակների և սեպսիսի ժամանակ էմպիրիկ հակաբիոտիկային բուժման նշանակման, շարունակման կամ փոխարինման որոշումներ կայացնելիս: Շնչառական վարակներով պացիենտների բուժման արձանագրություններում PCT-ի ներառման շնորհիվ հնարավոր է դարձել զգալիորեն կրճատել էմպիրիկ հակաբակտերիալ բուժման կիրառման հաճախականությունը ցածր ռիսկի իրավիճակներում (բրոնխիտներ, ԹՔՕՀ սրացումներ): Ավելի ծանր կլինիկական իրավիճակներում (թոքաբորբ, սեպսիս) PCT-ի մակարդակի վերահսկումը թույլ է տալիս կրճատել հակաբիոտիկներով բուժման տևողությունը, որը կարող է բուժման արդյունքների բարելավման հետ միասին նվազեցնել հակաբիոտիկների անցանկալի կողմնակի ազդեցությունների հաճախականությունը: Այսպիսի մոտեցումը կարևոր է նաև հակաբիոտիկների նկատմամբ կայունության (ռեզիստենտության) ձևավորման ռազմավարության տեսանկյունից:

Մի շարք ռանդոմիզացված հետազոտությունների տվյալներից ելնելով կարելի է առանձնացնել հակաբիոտիկներով բուժման անվտանգ նվազեցան նպատակով PCT-ի թեստի օգտագործման երկու կլինիկական տարբերակներ: Կրիտիկական վիճակում գտնվող սեպսիսի կասկածով հիվանդների մոտ հակաբիոտիկների սկզբնական նշանակումը չի հետաձգվում, սակայն PCT-ի 0,5 նգ/մլ-ից ցածր մակարդակը կամ առավելագույն մակարդակից ավելի քան 80%-ով կրճատումը ենթադրվում է դիտարկել որպես հիվանդի վիճակի կայունացումից անմիջապես հետո հակաբիոտիկների նշանակման դադարեցման չափորոշիչ: Կայուն և ցածր ռիսկի շնչառական վարակներով հիվանդների մոտ PCT-ի 0,25 նգ/մլ-ից ցածր մակարդակները կարող են հանդիսանալ հակաբիոտիկներից ձեռնպահ մնալու կամ նման բուժումը վաղ դադարեցնելու չափորոշիչ:

PCT-ի թեստը նաև կարող է հաջողությամբ օգտագործվել ծանր տեղայնացված բակտերիալ վարակների տարբերակիչ ախտորոշման մեջ, ինչպիսիք են բակտերիալ և վիրուսային մենինգիտների տարբերակումը, բակտերիալ և վիրուսային թոքաբորբերի տարբերակումը, նեյտրոպենայով պացիենտների մոտ բակտերիալ վարակների ախտորոշումը և այլն: Նույն կերպ, թեստը կարող է օգտակար լինել առանց վարակի օջախի տենդող երեխաների մոտ ծանր բակտերիալ վարակը և թաքնված բակտերէմիան ախտորոշելիս: Ավելին, PCT-ի թեստը կարող է օգտագործվել երեխաների մոտ միզուղիների վարակը գնահատելիս, օրինակ՝ երիկամների ախտահարումը և սուր պիելոնեֆրիտն ախտորոշելիս (տարբերակում ստորին հատվածների չբարդացած վարակների հետ): PCT-ը դրսևորում է C-ռեկատիվ սպիտակուցի (CRP) հետ համեմատելի զգայունություն սուր պիելոնեֆրիտի կանխորոշման մեջ, սակայն ունի ավելի բարձր սպեցիֆիկություն:

Նեոնատոլոգիայում բակտերէմիայի ախտորոշման մեջ PCT թեստը կիրառելիս պետք է հաշվի առնել, որ անմիջապես ծնվելուց հետո նորածնի արյան մեջ գրանցվում է PCT-ի մակարդակի ֆիզիոլոգիական բարձրացում, որն իր գագաթնակետին է հասնում 24 ժամ անց և սկսում աստիճանաբար մոտենալ նորմալ միջակայքին հետագա 48 ժամվա ընթացքում:

Պետք է նաև հաշվի առնել, որ PCT-ի զգալի բարձրացում հնարավոր է ոչ վարակային բնույթի լուրջ բորբոքային խթանիչների ազդեցությամբ, ինչպիսիք են տարածուն այվածքները, ծանր տրավմաները, վիրահատական միջամտությունները կամ սուր բազմաօրգանային անբավարարությունը: Նման դեպքերում PCT-ի մակարդակի բարձրացումը կարելի է բացատրել ինչպես ոչ վարակային բնույթի խթանիչների առկայությամբ, այնպես էլ բակտերիաների կամ դրանց թույների տեղափոխությամբ: Սովորաբար, ոչ վարակային պատճառով PCT-ի բարձրացած մակարդակները սկսում են նորմալանալ 24-48 ժամվա ընթացքում: Աուտոիմուն հիվանդությունները, քրոնիկ բորբոքումները, վիրուսային վարակները և չափավոր տեղային բակտերիալ վարակները հազվադեպ են հանգեցնում PCT-ի մակարդակի 0,5 նգ/մլ-ը գերազանցող բարձրացման:

Ցուցումներ

• Կրիտիկական ծանր հիվանդների մոտ ծանր սեպսիսի և սեպտիկ շոկի զարգացման ռիսկի գնահատում:
• Թոքաբորբերի և մենինգիտի բակտերիալ և ոչ բակտերիալ պատճառների միջև տարբերակում:
• Երեխաների մոտ միզուղիների վարակի ախտորոշում (երիկամների ներգրավման և պիելոնեֆրիտի ռիսկի գնահատում):
• Երեխաների մոտ առանց վարակի օջախի բարձր ջերմության (տենդ) պատճառի տարբերակիչ ախտորոշում:
• Սուր շնչառական վարակներով պացիենտների մոտ հակաբիոտիկներով բուժման անհատական ցուցումների ճշտում, հակաբիոտիկներով բուժման արդյունավետության և սեպսիսով պացիենտների մոտ հակաբիոտիկային բուժման դադարեցման համալիր գնահատում:
• Հյուսվածքների տարածուն վնասմամբ ուղեկցվող ծանր տրավմաներով, այրվածքներով, վիրահատական միջամտություններ տարած, ինչպես նաև վիրուսային ախտահարման ֆոնով պացիենտների մոտ երկրորդային բակտերիալ վարակի հայտնաբերում:
• Նեյտրոպենիկ պացիենտների մոտ բակտերիալ վարակի ախտորոշում:

Կենսանմուշ

PCT թեսթի համար հանձնվող կենսանմուշն է՝ երակային արյուն։

Կենսանմուշի հանձնում

Հատուկ նախապատրաստություն չի պահանջում:

Չափման միավորներ

Միջազգային չափման միավոր (SI համակարգ)

նգ/մլ (նանոգրամ/միլիլիտր)

Այլընտրանքային չափման միավոր

մկգ/լ (միկրոգրամ/լիտր)

Միավորների փոխակերպում

նգ/մլ = մկգ/լ

Նորմալ (ռեֆերենս) միջակայքեր

Համընդհանուր օգտագործվող միջակայքեր

Չափահասներ և 3 օրականից բարձր նորածիններ

• մինչև 0,05 նգ/մլ՝ նորմա
• (0,05-0,5) նգ/մլ՝ ծանր սեպսիսի/սեպտիկ շոկի ցածր ռիսկ
• > 2,0 նգ/մլ՝ ծանր սեպսիսի/սեպտիկ շոկի բարձր ռիսկ

Արդյունքների մեկնաբանություն

PCT-ի մակարդակը բարձրանում է կլինիկական ուշադրության արժանի բակտերիալ վարակների ժամանակ և ծանրության աստիճանին համընթաց էլ ավելի է աճում: Այունամենայնիվ, PCT-ի մակարդակի բարձրացման չափը կարող է կապված լինել անհատական իմունային պատասխանի արտահայտվածության և տարբեր կլինիկական իրավիճակների հետ: Ուստի, բուժական որոշումներ պետք է կայացնել ընդհանուր կլինիկական իրավիճակի, ծանրության աստիճանի և այլ տվյալների համադրությամբ:

Կլինիկական տարբեր իրավիճակների համար մշակվել են տարբեր ալգորիթմներ:

Ստորին շնչուղիների սուր վարակների ախտորոշում

• PCT-ի մակարդակի քիչ բարձրացում (< 0,1 նգ/մլ)՝ բակտերիալ վարակը մեծ հավանականությամբ կարելի է բացառել
• PCT-ի մակարդակի չափավոր բարձրացում (մինչև 2,0 նգ/մլ)՝ բակտերիալ վարակը հավանական է
  • 0,1-0,25 նգ/մլ՝ քիչ հավանական է
  • 0,25-0,5 նգ/մլ՝ հավանական է
  • > 0,5 նգ/մլ՝ բարձր հավանական է
• PCT-ի մակարդակի զգալի բարձրացում (> 2,0 նգ/մլ)՝ ծանր բակտերիալ վարակը բարձր հավանական է:

Ոչ ծանր շնչառական վարակներով կայուն պացիենտների համար PCT-ի 0,25 նգ/մլ-ից ցածր մակարդակը ենթադրում է հակաբիոտիկային բուժումից հրաժարում: Ընդ որում, եթե 24-48 ժամվա ընթացքում պացիենտի վիճակը չի բարելավվում, խորհուրդ է տրվում կրկնակի կլինիկական գնահատում:

Ռեանիմացիայի և ինտենսիվ թերապիայի բաժանմունք ընդունված սեպսիսի կասկածով ծանր պացիենտներ

• PCT < 0,5 նգ/մլ՝ համակարգային վարակը (սեպսիս) քիչ հավանական է, տեղային բակտերիալ վարակը հնարավոր է: Ծանր համակարգային վարակի (սեպսիսի) զարգացման ցածր ռիսկ: Ուշադրություն. PCT-ի 0,5 նգ/մլ-ից ցածր մակարդակը չի բացառում վարակը, քանի որ նման արժեքներ կարող են ստացվել տեղային վարակների դեպքում: Եթե հետազոտությունը կատարվել է վարակի կլինիկական դրսևորումից շատ շուտ (քիչ, քան 6 ժամ), ապա PCT-ի մակարդակը կարիք ունի կրկնակի չափել 6-24 ժամ հետո:
• PCT-ի մակարդակ (2-10 նգ/մլ)՝ համակարգային վարակը (սեպսիս) հավանական է, եթե չկան նման բարձրացման այլ հայտնի պատճառներ: Ծանր համակարգային վարակի (ծանր սեպսիսի) զարգացման բարձր ռիսկ:
• PCT > 10 նգ/մլ՝ զգալի համակարգային բորբոքային պատասխան, որը դիտարկվում է գրեթե բացառապես ծանր բակտերիալ սեպսիսի կամ սեպտիկ շոկի ժամանակ: Ծանր սեպսիսի կամ սեպտիկ շոկի զարգացման բարձր ռիսկ:

Սեպտիկ շոկով պացիենտների մոտ չորս օրվա ընթացքում PCT-ի մակարդակի 80%-ից ավելի նվազեցումը կոռելացվում է ավելի բարվոք ելքի հետ:

PCT-ի մակարդակի ոչ վարակային բնույթի բարձրացում

PCT-ի մակարդակի որոշակի բարձրացում հնարավոր է հետևյալ դեպքերում՝

• նորածինների մոտ ծնվելուց հետո առաջին 48 ժամվա ընթացքում (ֆիզիոլոգիական)
• ոչ վարակային բնույթի խթանիչների ազդեցության առաջին մի քանի օրեր՝ ծանր տրավմաներ, այրվածքներ, մեծ վիրահատական միջամտություններ (օրինակ՝ սրտի և թոքերի վիրահատության տարած անձանց 8%-ի և աղիների վիրահատություն տարած անձանց 25%-ի մոտ կարող է գրանցվել PCT-ի 2 նգ/մլ և ավելի բարձր ցուցանիշներ)
• մոնոկլոնալ հակամարմիններով դեղերով բուժումներ (խթանում են աջբորբոքային ցիտոկինինների ազատումը)
• ոչ ինվազիվ սնկիկային վարակներ
• մալարիայով պացիենտներ
• երկարաձգված կամ ծանր կարդիոգեն շոկով, բազմաօրգանային անբավարարությամբ, թոքերի մանրբջջային քաղցկեղով, ծանր լյարդի ցիռոզով, սուր կամ քրոնիկ վիրուսային հեպատիտով, վահանաձև գեղձի մեդուլյար C-բջջային կարցինոմայով պացիենտներ
• վիրուսային վարակները, աուտոիմուն կամ քրոնիկ բորբոքային հիվանդությունները հազվադեպ են բերում PCT-ի 0,5 նգ/մլ-ին հասնող և ավելի բարձր աճի։

Պետք է նաև նկատի ունենալ, որ PCT-ի ցածր մակարդակը ոչ միշտ է բացառում բակտերիալ վարակի առկայությունը: Օրինակ, ցածր PCT կարող է գրանցվել բակտերիալ վարակի վաղ շրջանում, տեղայնացված վարակների, ենթասուր վարակային էնդոկարդիտի դեպքում: